Endokrinologie

Schilddrüsenknoten

(Prof. D. Führer 2012, J. Feldkamp 2015, A. Lößner 2017)

Eine Schilddrüsenvergrößerung und Schilddrüsenknoten sind häufige Befunde in der Allgemeinbevölkerung*. Im Anschluss an die diagnostische Abklärung stellt sich die Frage nach der geeigneten Behandlung. Viele Patienten mit Knoten bedürfen keiner Therapie. Eine Behandlung ist bei Malignomverdacht, Beschwerden oder einer Schilddrüsenautonomie erforderlich. Bei Malignomverdacht muss operiert werden.

*(SHIP-)Kohorte: 3941 Probanden (36% Struma, 20,2 % SD-Knoten); Papillon-Studie: 96278 Probanden (23,3% mit Knoten)

Mehr als zwei Drittel von Menschen über 65 Jahre haben Schilddrüsenknoten. Bei den über 50-jährigen sind es bereits 50 %. Diese machen fast nie Beschwerden. Sie sind dann ein Zufallsbefund in einer Röntgenuntersuchung oder im Ultraschall. (J.Feldkamp, 2015)

Diagnostik der Struma diffusa und Struma nodosa

Bei Verdacht auf eine Struma oder bei einer sichtbaren SD-Vergrößerung sind folgende Untersuchungen im Rahmen der Basisdiagnostik indiziert (5–7):

• Anamneseerhebung und klinische Untersuchung
• Sonographie der Schilddrüse zum Nachweis der SD-Vergrößerung und zur morphologischen Abgrenzung einer Struma diffusa, Struma uni- oder multinodosa, von anderen Ursachen einer Struma
• Thyreoidea-stimulierendes Hormon(TSH)-Bestimmung zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion

Bei klinischem und/oder sonographischem Nachweis einer Knotenstruma: Szintigraphie sowie ggf. Feinnadelbiopsie.

Bedeutung der Sonographie in der Differenzialdiagnostik der Knotenstruma

Der Stellenwert der SD-Sonographie liegt in der Selektion von „malignitätsverdächtigen“ Knoten, die eine weitere Abklärung mittels Feinnadelbiopsie (FNB) und gegebenenfalls die histologische Abklärung erfordern (OP) (5, 6, 9). Sonographische Befunde wie ein solider echoarmer Knoten, Mikrokalzifikationen, ein intranoduläres Vaskularisationsmuster und eine unscharfe Randbegrenzung sind mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für ein SD-Malignomen verbunden... (9).
Neben der SD-Sonographie und der farbkodierten Duplexsonographie kommt in den letzten Jahren zunehmend die Elastographie in der Differenzialdiagnostik einer Struma nodosa zum Einsatz (10). Schilddrüsenmalignome zeichnen sich typischerweise durch eine veränderte Gewebekonsistenz aus, die sich durch eine verminderte Komprimierbarkeit in der Elastographie nachweisen lässt (siehe dort). (10, e4)

Bedeutung der Szintigraphie in der Differenzialdiagnostik der Knotenstruma

In Deutschland wird aufgrund der vorausgegangenen Jodmangelversorgung bei Knoten > 10 mm einmalig eine Basisszintigraphie, unabhängig vom TSH-Wert, durchgeführt, um eine SD-Autonomie nicht zu übersehen (6, 11). .... Bei Nachweis einer SD-Autonomie kann auf eine Dignitätsabklärung des Knotens verzichtet werden, da autonome Adenome in aller Regel benigne (gutartige) Tumoren sind (5, 6). (Prof. Führer 2012)

Bedeutung der Feinnadelbiopsie in der Differenzialdiagnostik der Struma nodosa

Die Hauptaufgabe der Feinnadelbiopsie (FNB) ist die Selektion von SD-Knoten, die einer histologischen Abklärung (OP) bedürfen (5, 6, 12–14
). Ziel ist es, klinisch unauffällige, maligne Tumoren frühzeitig zu identifizieren und einer Therapie zuzuführen und die Zahl unnötiger Operationen wegen eines „Karzinomverdachts“ (beispielsweise nur aufgrund des Befundes eines kalten Knotens) zu verringern. ... Nach aktuellen Empfehlungen besteht die Indikation zur FNB nicht mehr bei jedem euthyreoten, kalten Schilddrüsenknoten, sondern nach Ausschluss einer SD-Autonomie nur noch bei Schilddrüsenknoten, die auf der Basis von sonographischen Kriterien als malignitätsverdächtig gelten (siehe auch TIRADS) ... beziehungsweise bei Patienten mit erhöhtem Malignitätsrisiko (externe Bestrahlung, positive Familienanamnese) (6). Die deutsche Empfehlung, auf eine Punktion bei Knoten unter 1 cm zu verzichten, folgt pragmatischen Gründen.

Solide „kalte Knoten“ lässt Funktion „kalt“, sie wollen allenfalls wachsen. Aus Ihnen kann Schilddrüsenkrebs entstehen. Eine Punktion eines Knoten mittels Feinnadel wird in den Leitlinien empfohlen. Der Stellenwert der FNB in der Diagnostik ist recht hoch, dennoch wird die allgemeine Bedeutung unter den Spezialisten immer wieder diskutiert.  Die Sonographie eines erfahrenden Untersuchers, die Verwndung des TIRADS Systems und die Elastographie ersetzen keine Punktion, engen aber den Kreis der Patienten für eine FNB sehr ein. (A. Lößner)

Therapie

Da der Jodmangel die wichtigste Ursache der euthyreoten Struma diffusa darstellt, ist die Korrektur des intrathyreoidalen Jodmangels primäres Behandlungsziel. Bei Kindern und Jugendlichen vor der Pubertät ist die Gabe von Jodid (150–200 µg Jodid/d) die Therapie der Wahl (15).  Bei Erwachsenen kommt die Jodid- und Levothyroxin- Kombinationstherapie infrage, unter der eine Volumenabnahme über einen Zeitraum von 12–18 Monaten erreicht wird (4).* Wichtig ist, nach Therapieende auf eine ausreichende Jodzufuhr zu achten (15).

*LISA Study 2010:  Knotenvolumenreduktion von −21,6% und Volumenreduktion von −12,6 % im Vergleich unter  Kombinationstherapie. Allerdings ist ungeklärt, wie sich der langfristige Verlauf der Schilddrüsenknoten nach Therapieende darstellt, ob langfristig ein Wechsel auf eine Jodidmonotherapie sinnvoll ist und in welchem Bereich langfristig eine TSH-Einstellung zur dauerhaften Knotenvolumenreduktion erfolgen sollte (17).

Radiojodtherapie

Mit Hilfe der Radiojodtherapie kann eine effiziente Volumenreduktion auch bei großen und sehr großen Strumen (Volumina 100 bis 300 ml) um etwa 35–40 % nach einem Jahr, beziehungsweise von 40–60 % nach zwei Jahren, einschließlich einer Verbesserung der Atemwegsfunktion erreicht werden (18–20). Sie ist damit einer medikamentösen SD-Volumenreduktion eindeutig überlegen und stellt eine Alternative zur chirurgischen Strumatherapie dar, insbesondere bei Patienten mit Sprechberufen (fehlendes Risiko einer Rekurrensparese) und bei älteren Patienten mit hoher Komorbidität [18–20]).

Vorteile der Radiojodtherapie: keine Narkose und OP erforderlich, nebenwirkungsarm, Wiederholung komplikationslos möglich.
Nachteile der Radiojodtherapie: Therapieerfolg erst verzögert nachweisbar, passagere Schwellung, Neumanifestation einer Autoimmunhyperthyreose möglich, regelmäßige Verlaufskontrollen hinsichtlich der Entwicklung einer Hypothyreose... .

Chirurgische Therapie

Die SD-Operation ist (erst) bei Malignomverdacht zwingend und ermöglicht bei einer benignen Knotenstruma die rasche Linderung von mechanischen Beschwerden. (6, 21). Weitere Indikationen sind eine retrosternale oder mediastinale Strumaausdehnung und die uni- oder multifokale SD-Autonomie (letztere alternativ zur Radiojodtherapie).

Für die Indikation und operative Therapie der benignen Knotenstruma hat die Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie (CAEK) im Jahr 2011 eine Praxisempfehlung herausgegeben (21). Darin wird betont, dass die Indikationsstellung zur Operation und das Ausmaß der SD-Resektion..unter Abwägung der vorliegenden morphologischen SD-Veränderungen (idealerweise keine ...verbleibenden Knoten, die zu einem Rezidiv führen können) und dem Risiko für unerwünschte Komplikationen (Rekurrensparese, postoperativer Hypoparathyreoidismus) erfolgen muss (21).

Vorteile: schnelle Beseitigung von mechanischen Beschwerden und einer SD-Autonomie, Sicherung der Diagnose durch histologische Begutachtung.
Nachteile: operativer Eingriff und stationärer Aufenthalt, Rekurrensparese, Hypoparathyreoidismus, kosmetisches Ergebnis fällt unterschiedlich aus, individuell variable, eingeschränkte Lebensqualität unter SD-Hormonsubstitution.

Verlaufskontrollen und Nachsorge nach Therapie

Sofern eine konservative Behandlung (Zuwarten, medikamentöse Therapie) der benignen Struma diffusa und nodosa durchgeführt wird, sollten in 6-18-monatigem Abstand Verlaufskontrollen (Labor, Sonographie) unter folgender Fragestellung erfolgen (5–7):

• Sind Veränderungen des SD-Volumens eingetreten?
• Hat sich die Größe und Morphologie vorhandener Knoten in der Struma nodosa verändert beziehungsweise sind neue Knoten aufgetreten?
• Ist eine Änderung der SD-Funktion eingetreten, zum Beispiel eine Hyperthyreose nach Kontrastmittelexposition bei vorbestehender unerkannter SD-Autonomie oder eine Hypothyreose bei Autoimmunthyreoiditis in einer Struma nodosa?

Nach Radiojodtherapie ist eine lebenslange Nachsorge hinsichtlich der Entstehung einer Hypothyreose erforderlich (bei 30 % der Patienten nach zehn Jahren (20)).

Nach SD-Operation ist die Notwendigkeit zur SD-Hormonsubstitution zu überprüfen. Nach „near total“ oder totaler Thyreoidektomie sollte unmittelbar postoperativ mit einer körpergewichtsadaptierten Levothyroxinsubstitution (1,6–1,8 µg LT4/kg Körpergewicht) begonnen werden. Da der Jodmangel die wichtigste vermeidbare Ursache einer Struma darstellt, kann die LT4-Substitution in Kombination mit Jodid erfolgen (7). Nach Beginn der Levothyroxinsubstitution ist eine erste TSH-Kontrolle in sechs Wochen ausreichend (Ziel: TSH im euthyreoten Bereich).

Unter Hormonsubstitution sind lebenslange Verlaufskontrollen (jährlich bei stabiler Funktion) erforderlich. Eine TSH-Suppression ist aufgrund des erhöhten Risikos für Vorhofflimmern und des ungünstigen Einflusses auf den Knochenstoffwechsel unbedingt zu vermeiden (24). Ausnahmen diff. SD Karzinom ab PT2/3

Quellen: DGE 2015; Feldkamp et al, 2016; Die Welt 2014; A. Lößner 2017; D. Füher, 2012

Hyper- und Hypothyreose. Morbus Basedow. Hashimoto Thyreoiditis.

Hyperthyreose. Die Überfunktion der Schilddrüse. TSH erniedrigt.

Schwitzen, Haarausfall, Herzrasen, Unruhe, Zittern, Schlafstörungen und/oder eine veränderte Magen- Darm- Motorik sind häufig genannte Symptome, die zum Teil auch gemeinsam auftreten. Diese Symptome treten auch gemeinsam auf.

Die beiden wesentlichen Ursachen für ein erniedrigtes TSH mit eben diesen Symptomen ist der Morbus Basedow und die Knotenstruma mit Autonomie. Sehr selten ist das TSH erniedrigt bei Symptomen der Unterfunktion. Das könnte für einen Defekt der Hirnanhangsdrüse sprechen (siehe auch dort), die nicht in der Lage ist, das entsprechende übergeordnete Hormon zu bilden, um die SD zu stimmulieren.

Im Labor ist das TSH erniedrigt und die peripheren Schilddrüsenhormone (fT4) können erhöht sein. Antikörper, die gegen den TSH-Rezeptor der SD gerichtet sind (TRAK) aktivieren die Schilddrüse unkontrolliert. In diesem Fall liegt eine chronische Autoimmunthyreopathie mit Überfunktion vor, der Morbus Basedow.
Mit zunehmendem Alter treten häufiger Knoten auf (siehe auch dort). Besitzen diese eine unkontrollierte "Hormonproduktion" sind sie autonom (umgangssprachlich “heiß“). Wird dieser Knoten nun mit großen Mengen von Jod "verwöhnt“, etwa nach Kontrastmittelgabe kann eine Überfunktion die Folge sein. Die routinemäßige Bestimmung von Jod etwa im Urin hat sich nicht bewährt.

Die Diagnostik wird komplettiert durch eine Schilddrüsensonographie (siehe dort). Insbesondere bei unauffälligen TRAK und Knotennachweis ist verständlicher Weise eine Szintigraphie sinnvoll, um das weiterführende therapeutische Vorgehen genau festlegen zu können. Eine FNB (siehe auch dort) ist aus meiner Sicht entbehrlich.

Die Therapie hängt ganz entscheidend von den Beschwerden ab. Fehlen diese, kann zunächst mit der Diagnostik fortgefahren werden. Ansonsten erfolgt eine sog. thyreostatische Therapie mit regelmäßiger Kontrolle der SD- Funktion im Labor anfangs alle 6 Wochen, später alle 3 Monate (mit Kontrolle von Leberwerte und Blutbild auf Grund der möglichen Nebenwirkungen). Die Dauer der Therapie differiert bei der Knotenstruma sehr. Beim Morbus Basedow ist es wichtig nicht zu früh die Behandlung zu beenden (Dauer 12-18 Monate). Knapp die Hälfte aller Patienten lassen sich so erfolgreich behandeln. Kommt es anschließend dennoch zu einem Rezidiv, kann nach einem nochmaligen Versuch eine definitive Therapie erforderlich sein. Neben der Operation, steht Radiojodtherapie zur Verfügung (siehe auch Knotenstruma). Die Art der definitiven Therapie ist abhängig von der Operationsfähigkeit, Kinderwunsch, Alter und anderer Erkrankungen.

Deutlich weniger als die Hälfte der Patienten mit einem Morbus Basedow haben eine Augenbeteiligung. Alle Patienten werden jedoch einem Augenarzt vorgestellt.

Bei Augenbeteiligung und zur Prophylaxe einer solchen sog. Endokrinen Orbitopathie, sind Nikotinkarrenz und eine optimale SD Funktion sehr wichtig. Die Behandlung erfolgt im aktiven Stadium mit Augentropfen und intravenöser Cortisontherapie (wöch. Urbasoninfusion).

Hypothyreose. Die Unterfunktion der Schilddrüse. TSH erhöht.

Meist wird eine Hypothyreose zufällig diagnostiziert. Bei einer Schilddrüsenunterfunktion bildet die Schilddrüse zu geringe Mengen ihrer Hormone (T3 und T4). Dadurch wird sie von der übergeordneten Hirnanhangsdrüse vermehrt stimuliert. Das TSH steigt an.

Bei der Unterfunktion verlangsamt sich der Stoffwechsel, die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit nehmen ab. Typische Symptome sind: Müdigkeit, Leistungsknick, Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen, Depressionen, ungewöhnliche Gewichtszunahme oder vermehrtes Frieren. Auch eine trockene Haut, Haarausfall oder die Neigung zu Verstopfung kann durch eine Schilddrüsenunterfunktion bedingt sein.

Die beiden häufigsten Ursachen einer Unterfunktion ist eine relativ zu kleine Schilddrüse oder eine autoimmune chronische Entzündung (Hashimoto), wobei es in beiden Fällen im Laufe der Zeit zur Erschöpfung der Drüse kommt.

Diagnostik: Weiterführende Laboruntersuchungen sind die Bestimmung der SD- Antikörper, hier vor allem MAK (Anti TPO) und ggf. TAK.

Im Ultraschall lassen sich je meist eine echoarme, einhomogene SD nachweisen (als Ausdruck der chronische Entzündung).

 Mit einer zusätzlichen Einnahme von L-Thyroxin gelingt es, die von der Schilddrüse abhängigen Funktionen (Stoffwechsel, Zyklus, Wachstum usw.) wieder zu optimieren. Das TSH sollte zwischen (0.5)1- 2 liegen. Sollte dies nicht der Fall sein, bestimmen wir zusätzlich das fT4 (mittlerer bis oberer Normbereich).
Das TSH ist von einigen Störfaktoren abhängig (Streß, Tageszeit, Infektionen) und sollte bevorzugt vormittags bestimmt werden.

Verlaufskontrollen: Bei optimaler Einstellung und Wohlbefinden aller 6 Monate.]

Schilddrüse und Schwangerschaft/ Kinderwunsch

Schilddrüse und Kinderwunsch: Bei Kinderwunsch sind wir mit dem TSH Zielwerten "überkritisch". Ca. 90% der Schilddrüsen- gesunden Patienten haben einen TSH Normbereich von 0.5 bis 2.7. Bei Kinderwunsch sollte das TSH in der "Norm" idealerweise im "unter Normbereich" liegen. Ist es dem auch noch Doppelbestimmung nicht so, würde man mit der Patientin eine Substitution besprechen. Ist die Ursache eine Antikörper- bedingte Thyreoiditis (Hashimoto) kann man auch eine Selen Behandlung diskutieren. Dies erklärt sich durch den statistisch nachweisbaren Zusammenhang zwischen Antikörpern und höherer Abortrate nach IVF (53% vs. 23% bei TPO- Antikörper negativen Frauen) bzw. dem Risiko einer Fehlgeburt. Sonst hat Selen bei der AIT auf Grund der ernüchternden Ergebnisse nicht mehr den Stellenwert in der Behandlung.

Schilddrüse und Schwangerschaft: Unter dem Einfluss des Schwangerschaftshormones HCG steigen FT3 und FT4 im 1. Trimenon innerhalb des Normbereichs leicht an, entsprechend nimmt das TSH erst leicht ab, um dann im Schwangerschaftsverlauf in den oberen Normbereich anzusteigen. 
Insgesamt steigt der Schilddrüsenhormonbedarf während der Schwangerschaft um circa 30 %. Demzufolge steigt der Jodbedarf. Es ist also physiologisch, dass  es zu einer geringen Zunahme des Schilddrüsenvolumens kommt. Um dem Jodmehrbedarf gerecht zu werden erhalten alle Schwangere (mit Ausnahme von Patienten mit einem aktiven Morbus Basedow) eine Jodidbehandlung (Jodversorgung: Schwangerschaft und Stillzeit Jodid 200μg Tbl. / Tag). . Beginnend im 1. Trimenon findet ein diaplazentarer Transfer von mütterlichem T4 statt. Bei Patienten mit bekannter Hypothyreose, also auch Patienten mit Hashimoto Thyreoiditis, wird mit Beginn der Schwangerschaft die Funktion überprüft. Liegt das TSH auch nach Kontrolle im 1. Trimenon über 2, wird zur Abwendung von Schwangerschaftskomplikationen die Substitution um 25µg erhöht und dann bis etwa zur 20. SSW im Abstand von ca. 6 Wochen kontrolliert. Im dritte Trimenon sollte das TSH unter 3 liegen.

TSH ist der entscheidende Laborparameter (Zielbereich 1. <2, 2. Trimester <2,5 und 3. Trimester <3μU/ml); fT4 ist häufig im 3. Trimenon assaybedingt niedrig. Nach der Entbindung sinkt der L-Thyroxinbedarf rasch auf das Niveau vor der Schwangerschaft zurück.

Hyperthyreose und Schwangerschaft: Eine Hyperthyreose in der Schwangerschaft (Ursachen: Morbus Basedow und Autonomie) ist mit einem mehrfach erhöhten Risiko für Schwangerschaftskomplikationen wie niedriges Geburtsgewicht < 2500 Gramm, Frühgeburtlichkeit, Eklampsie, „small for gestational age“ und Totgeburt vergesellschaftet. Durch adäquate thyreostatische Therapie wird dieses Risiko normalisiert.Vor geplanter Schwangerschaft sollte eine aktive Hyperthyreose (z.B. bei M.Basedow) definitiv behandelt werden, d.h. entweder mittels Operation oder Radiojodtherapie (dann aber anschließend auf jeden Fall Kontrazeption für mindestens 6 bis 12 Monate).

Während der Schwangerschaft ist das Neuauftreten einer Hyperthyreose insgesamt ein seltenes Ereignis (<1% aller Schwangerschaften). Die Patientinnen mit einer Hyperthyreose während einer Schwangerschaft sollten unbedingt einem Endokrinologen vorgestellt werden. Es kommt meist zu einer Exazerbation im 1. Trimenon und später zur Spontanremission (Heilung). Problematisch ist die Rezidivgefahr nach der Entbindung (siehe auch unten). 

Propylthiouracil ist Medikament der Wahl. Insgesamt sollte die niedrigste effektive Dosis angestrebt werden. Eine Kombinationsbehandlung von Propylthiouracil plus L-Thyroxin ist kontraindiziert. Zur Therapiekontrolle wird alle 2 bis 4 Wochen das fT4, ggfs. ergänzt durch fT3 und TSH, bestimmt. Therapieziel ist ein gering über dem oberen Normbereich bzw. im obersten Normbereich gelegenes fT4; das TSH soll supprimiert bleiben.

Hyperthyreose und Stillen: Für eine thyreostatische Therapie in der Stillzeit können sowohl Propylthiouracil (bis zu 450 mg/Tag) als auch Methizol (bis zu 20 mg/Tag) eingesetzt werden.

Hyperthyreose nach der Schwangerschaft- Postpartum Thyreoiditis: Sie ist eine Sonderform der Autoimmunthyreoiditis. Etwa 5 – 7 % aller Schilddrüsen- gesunden und 30-50% aller Frauen mit TPO- Antikörper (typ. für Hashimoto Thyreoiditis) können im  ersten Jahr nach der Entbindung diese Form der Schilddrüsen- Erkrankung entwickeln. Krankheitsverlauf: biphasisch mit initaler Schilddrüsendestruktion. Durch die frei werdenden Schilddrüsenhormone kommt es zu einer transienter Hyperthyreose (selbstlimitierend, im allgemeinen von 1 bis 2 Monaten Dauer, thyreostatische Therapie nicht sinnvoll – DD: Morbus Basedow), gefolgt von einer verminderten Funktionsreserve der Schilddrüse und permanenter Hypo- thyreose (DD postpartale Depression). Also erst Über- dann Unterfunktion. Behandlung meist symptomatisch.